2023年9月5日，ASRM在《Fertil Steril》杂志上在线发表了最新的关于囊胚PGT-A嵌合结果临床管理意见的文件“Clinical management of mosaic results from preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) of blastocysts: a committee opinion”，文中详细回顾了大量已发表的关于嵌合胚胎移植（MET）的研究，并在此基础上提出了临床管理政策与遗传咨询建议。该文件取代了2020年发表的题为“Clinical management of mosaic results from preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) of blastocysts: a committee opinion”的文件。

作者信息
Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine and the Genetic Counseling Professional Group American Society for Reproductive Medicine, Washington, DC.

PGT-A中嵌合胚胎的重要性一直都是一个广泛热议的话题，尤其是自2015年首次报告嵌合胚胎活产后。尽管既往对嵌合结果的解释和患者咨询在很大程度上依赖于关于嵌合的产前和儿科文献，但越来越多的证据表明，这些数据可能不适用于植入前胚胎。该文件旨在通过公平讨论，回顾审查有关嵌合胚胎的最新数据，为面临嵌合胚胎报告决策的检测者提供循证指导，并就嵌合体胚胎移植（MET）的可能性向患者提供咨询。

 

在医学遗传学中，嵌合体是指在单个个体中存在多种染色体核型的细胞系。下一代测序（NGS）技术是目前临床中最常用的PGT-A分析方法，通过对滋养外胚层活检细胞群体中提取和扩增的DNA进行分析，经观察NGS谱上的中间染色体拷贝数来推断其是否为嵌合体。

然而，在PGT-A检测过程中，由于统计差异（test artifact/“noise”）、DNA扩增偏倚、污染、有丝分裂状态、胚胎活检技术差异以及胚胎实验室条件等因素影响，由中间拷贝数推断的嵌合结果，并不一定就是真实的，这样的胚胎实际上可能是整倍体、非整倍体、整倍体和非整倍体嵌合、或两个或更多个不同的异常细胞系嵌合。临床试验中滋养外胚层嵌合结果的发生率估计在2%至20%之间，同样取决于多种因素（表1）。也因如此，相同的活检样本在一个实验室中可能是“高水平嵌合”，而在另一个实验室则可能是“整倍体”或“多倍体”。PGT-A中嵌合结果的分析和临床验证问题，以及嵌合结果报出是否会通过剥夺较低生殖潜力胚胎的植入机会来提高IVF的成功率，或者相反，在没有临床益处的情况下导致不必要的风险咨询和患者焦虑，都是目前非常关键的持续性争论话题。

表1 影响对嵌合结果的解释和报告的因素

部分专业组织已经发表了一些声明来指导临床医生解释此类实验室结果和促进知情患者决策。如，2017年，美国生殖医学学会（ASRM）发布的伦理委员会意见，为处理PGT“异常”阳性结果提供了一般性建议。英国人类受精和胚胎学管理局（HFEA）也在其实践守则中提到了这一点。国际植入前遗传学诊断协会（PGDIS）和孕前植入前产前讨论协会（CoGen）也发表了相关声明。

 

生殖医学界已逐渐接受嵌合胚胎移植，并将其作为患者的可替代选择。目前至少有2700例嵌合胚胎移植记录。

既往研究表明，与整倍体胚胎移植相比，移植嵌合胚胎（MET）与胚胎植入、持续妊娠减少以及自然流产（SAB）增加有关。2021年发表的迄今为止规模最大的一项MET研究，回顾性报告了1000个嵌合胚胎移植的相关结果，这些胚胎均经相似的PGT-A技术进行检测，并在5个不同的生殖中心进行移植。最终发现，与整倍体胚胎移植相比，即使控制了胚胎的形态学差异，嵌合胚胎的植入率也显著降低、SAB的发生率增加了一倍以上。然而，回顾性研究也有其局限性，即通常只在没有整倍体胚胎时才移植嵌合胚胎，因此，接受嵌合胚胎移植的患者可能比移植整倍体胚胎的患者包含更多预后不良的群体。此外，鉴于嵌合体和非整倍体染色体拷贝数范围之间的重叠，MET研究中嵌合体胚胎很可能包含一些非整倍体胚胎。以上两个因素本身就可以解释超差的嵌合胚胎移植临床结果。

随后的一项前瞻性、非选择性研究，将拷贝数在1.5-1.8或2.2-2.5之间的胚胎归为整倍体。当获得移植结果后，再进行揭盲。与<20%嵌合胚胎（拷贝数1.8-2.2）或“真正”整倍体胚胎相比，中间拷贝数<50%嵌合胚胎移植的持续妊娠率或SAB率没有任何差异。因此，研究团队认为在一个没有确定偏倚的非选择人群中使用特定的PGT-A检测方案，嵌合水平低于50%不会影响早期胚胎发育。

鉴于迄今为止嵌合胚胎移植结果研究的不同发现，仍然需要更多的数据来阐明某些嵌合结果是否与胚胎的生殖潜力相关。此外，考虑到实验室嵌合结果call出和比率的差异，目前尚不清楚与某一个实验室PGT-A检测相关的临床结果数据是否可以外推到另一个实验室。

一般在妊娠或者新生儿中发现的嵌合现象会带来不良后果风险的增加，因此被格外关注。但是迄今为止，在植入前胚胎中发现的嵌合现象尚未确定与胎儿或新生儿不良结局风险的显著增加有关。

2021年发表的一篇纳入25篇MET研究的综述，发现在2759个嵌合胚胎移植中，只有不到1%的嵌合胚胎移植后出现了与原始PGT-A结果相关的持续非整倍体妊娠。随着MET数据的不断积累，预计将会发现更多证实PGT-A嵌合结果的胎儿或新生儿病例。

目前，已有三例胎儿非整倍体病例报告发表，这三例均是由同一染色体导致的胚胎嵌合。案例一中，在产前正常胎儿中检测到极低水平的嵌合现象，虽然新生儿表型正常，但其外周血中也检测到低水平的嵌合现象。由于没有研究其他组织，低水平嵌合的长期意义尚不清楚。案例二中，产前鉴定的胎儿非嵌合重复与胚胎PGT-A上报道的嵌合重复在染色体上的位置相似；而由此产生的新生儿明显存在孤立性主动脉缩窄。第三个案例中的新生儿出生后喂养困难，检测发现存在一种复杂的结构非整倍体和单亲二倍体（UPD），与PGT-A嵌合结果涉及同一条染色体。需要强调的是，在后面两个案例中，新生儿非整倍体似乎没有嵌合。虽然滋养外胚层和内细胞团之间的不一致和/或复杂的异常拯救机制（如染色体破碎）可能解释这些结果，但另一种也许更简单的解释是，最初的嵌合PGT-A结果是非嵌合（减数分裂）非整倍体胚胎的误诊。

·单亲二倍体。根据产前和产后病例经验，嵌合体胚胎妊娠中单亲二倍体（UPD）风险会增加。虽然罕见，但当胎儿嵌合现象是由合子后三体或单体拯救事件引起时，剩余的两个染色体拷贝可能来自同一亲本，导致UPD。虽然大多数与UPD相关的染色体没有明显的表型效应，但那些具有印迹区域的染色体含有表达依赖于亲本起源的基因，已被证实与异常表型有关。具体而言，染色体6、7、11、14、15和20的区域与已知的印迹疾病有关，而其他染色体UPD的文献结论不太一致。此外，也有由UPD引起的隐性单基因疾病的病例记录，如果致病性变异位于重复的亲本等位基因上，则可能发生。然而，依据嵌合胚胎孕育的新生儿染色体亲本起源的最大数据集发现，38名婴儿都被证实具有双亲本全基因组遗传，没有发现UPD病例；此外，单一病例报告导致新生儿异常表型的UPD与PGT-A胚胎嵌合相关。UPD的发生率为1/2000-5000，由于其总体罕见，并且UPD检测不作为常规产前护理的一部分进行，因此尚不清楚MET后UPD的风险是否会增加。

·限制性胎盘嵌合（Confined placental mosaicism，CPM）。有观点提出，MET后限制性胎盘嵌合导致胎儿生长受限（FGR）或其他产科并发症。然而，2020年进行的一项病例对照研究，在评估了来自每组MET和整倍体ET的162名新生儿的出生体重和妊娠期长度后，没有观察到显著差异。由于缺乏MET妊娠的胎盘数据，仍需要确定1）CPM患病率是否确实更高，2）CPM的存在是否与不良结局风险增加有关。在缺乏此类数据的情况下，可能不需要在MET后增加FGR监测。

迄今为止，MET研究主要集中在产前和新生儿结局，还没有进行任何纵向研究来评估嵌合胚胎新生儿的长期预后。尽管如此，在目前临床应用中，预测个体健康状况或减轻分娩后的医疗负担已经超出了PGT-A的范围。由于PGT-A只能评估胚胎非整倍体状态，而非整倍体状态主要与胚胎的生存能力有关，目前的证据不支持将其用于预测非整倍体相关的长期健康问题。

各国学者们已经尝试对不同类型PGT-A嵌合结果的胚胎进行优先级排序，主要基于它们的成功率和感知风险。尽管有各种不同的风险评估与排序方法，但由于嵌合相关因素对临床结局的影响数据一直不一致，尚未总结出一个普遍适用的、循证医学方法。表2总结了可用于评估和比较MET结果和风险的因素。但还需要更多的数据来确定这些类别是否适用于临床决策。

表2 评估MET结果和风险的潜在因素

整倍体胚胎是否应该普遍优先于嵌合胚胎移植需要商榷。尽管结果数据不一定支持这一建议，但为了减轻MET带来的患者不确定性负担，根据患者偏好，将整倍体胚胎优先于嵌合胚胎可能是合理的。形态学差异也可能被视为该决定的一部分。

产前筛查包括以下项目：
·孕产妇血清（生化）筛查；
·超声检查，包括胎儿颈项半透明层检测和胎儿解剖成像；
·胎儿细胞游离DNA（cfDNA），也称为无创产前检测或筛查（NIPT或NIPS）。

应告知患者，筛查检测不能诊断染色体非整倍体。在某些情况下，超声和生化分析确定的先天性异常可能与非整倍体妊娠有关。然而，许多非整倍体（特别是嵌合非整倍体）可能不会导致可见的超声异常或异常的生化分析物。

细胞游离DNA检测分析存在于母体血液中的胎盘DNA，并可以在特定的染色体分辨率内检测选定数量的完全和部分非整倍体或所有非整倍体。需要注意的是，NIPT并不是为了检测嵌合而设计的，可能会导致假阴性结果。且由于该技术的局限性，也可能出现假阳性结果。此外，NIPT分析的是胎盘（而非胎儿）DNA。因此，局限性胎盘嵌合体可能会混淆结果。出于这些原因，建议通过产前诊断来确认NIPT的阳性结果。

产前诊断包括以下项目：
·绒毛膜绒毛取样（胎盘检测）
·羊膜穿刺术（胎儿检测）

绒毛膜绒毛取样（CVS）通常在妊娠10至13周期间进行，包括分析胎盘活检样本。羊膜穿刺术通常在妊娠16周开始进行，包括从羊水中分离的胎儿上皮细胞。这两种检测都与手术相关流产的风险相关，因此对一些患者可能是不可取的，但它们是唯一可用的可以诊断妊娠期染色体非整倍体的检测方法。

尽管CVS是一种早期的选择，但分析胎盘起源的细胞具有局限性，类似于PGT-A，它只检测滋养层细胞/胎盘细胞。另外，虽然羊膜穿刺术直到妊娠后期才能进行，但其能够直接分析胎儿细胞。两种检测方法都受到所获得样本的限制；也就是说，如果在样本中存在，就能够检测到嵌合，但较低水平或非胎盘或非上皮细胞中的嵌合将被遗漏。因此，尽管羊膜穿刺术能最好地反映胎儿组织中的染色体状态，但必须让患者意识到嵌合体可能会逃脱检测。

根据具体的PGT-A结果，应考虑对产前检测样本进行常规核型以外的其他分析。可包括：
·染色体微阵列检测（如果染色体非整倍体是片段性的）；
·用传统核型或FISH进行的细胞计数法（以确定较低水平的嵌合）；
·UPD分析（取决于所涉及的染色体）。

目前，缺乏数据来为嵌合胚胎移植后的产前检测提供循证建议。需要考虑的问题是，第一，与整倍体胚胎相比，嵌合胚胎妊娠是否具有更高的胎儿异常风险；第二，PGT-A嵌合胚胎导致胎儿非整倍体的风险，根据目前可用的数据，可能性非常低，但不应忽视。美国妇产科医师学会建议对所有孕妇进行产前诊断，包括使用PGT-A的孕妇，无论胎儿非整倍体的统计学风险如何。MET后是否特别推荐产前诊断，以及推荐进行哪些检测是一个有争议的问题。一些文献明确建议进行产前诊断，但也有一些文献建议提出筛查和诊断的选择，以及MET益处和局限性，供患者进行讨论抉择。美国医学遗传学和基因组学学院建议在涉及某些染色体的MET后进行产前UPD检测。鉴于产前诊断操作会带来流产和并发症风险以及费用问题，还需要综合考虑。强烈建议对任何移植嵌合胚胎患者进行遗传咨询，并应包括对产前检测选择的风险、益处和局限性的讨论。

由于遗传结果可能非常微妙，任何通过产前或流产物（POC）检测确定的发现都需要遗传专家进行审查。妊娠后染色体的发现可能与原始PGT-A结果相关或无关，在报告MET结果数据时，这种区别至关重要。但注意，结果不相关也可能由于妊娠后检测到的异常为低于PGT-A分辨率的小拷贝数变异（缺失或重复）导致，这些变异在产前样本和POC样本中的发生率大约分别为2.5%和4.4%。

在持续妊娠中检测到的嵌合非整倍体可能很难解释。此外，在将从一个胚胎结果推断到另一个胚胎时也应谨慎，因为具有相同类型嵌合的胚胎不一定遵循相同的发育路径。在有超声异常的情况下，真正的胎儿嵌合会增加发育和身体残疾的风险。然而，在没有超声异常的情况下，结果更难预测，因为除了特定的染色体异常外，胎儿表型在很大程度上还取决于异常细胞的比例和在各种组织中的分布。出生后，染色体嵌合现象经常与身体和发育异常有关，此外，在没有表型异常的个体中也有发现嵌合现象。因此，PGT实验室和IVF项目应该记录MET后的临床结果，包括植入率和SAB率；产前和产后遗传学检测结果（如核型、染色体微阵列）；以及通过胎儿超声和产后体格检查获得表型信息。

大多数PGT-A实验室为临床提供关于嵌合结果报告的不同选择。在其他医学领域，让检测者决定如何对结果进行分类并不常见，这些决定的临床意义对于临床医生和患者的理解至关重要。无论嵌合报告与否，根据实验室选择的阈值和检测人员的偏好，用于对结果进行分类的阈值在实验室之间（甚至在实验室内对某些染色体发现进行分类）可能会有很大差异。当没有报告嵌合结果时，提供者了解中间拷贝数的结果是根据实验室的报告阈值报告为“整倍体/正常”还是“异倍体/异常”是至关重要的。

鼓励提供者使用当前数据，就是否植入嵌合体做出基于证据的临床决策。例如，数据显示，将20%-50%的嵌合结果归类为非整倍体可能导致每个周期的活产率下降，因为可移植的胚胎较少。生殖中心还应考虑《21世纪治愈法案》的影响，该法案使患者能够按需访问他们的医疗记录，包括实验室检测结果。患者是否有权获得实验室未报告的或“原始”（未解释的）数据仍然不清楚并且存在争议。生殖中心还应确定如何管理PGT实验室对嵌合报告的更改，这些更改可能会改变分类或导致对先前报告结果的重新解释。

每个生殖中心都应该制定自己的内部政策，解决移植、储存和处置嵌合胚胎的问题。这些政策规定了生殖中心是否支持MET，并解决了有关该条目的任何要求和限制，包括：
·遗传咨询；
·知情同意；
·等待期（例如，在计划胚胎移植当天，首选胚胎无法存活）；
·某些类型的嵌合胚胎是否不允许移植；
·允许多胚胎移植（例如，多个嵌合胚胎、嵌合和整倍体胚胎、嵌合胚胎和未经检测胚胎）；
·在整倍体或未经检测胚胎之前移植嵌合胚胎；
·有偿或同情妊娠携带者的使用；
·将嵌合胚胎运输或储存到其他诊所，或从其他中心获取嵌合胚胎。

在启动PGT-A周期之前，以及在治疗过程中的其他相关接触点上，如在审查PGT-A结果期间，以及在年度胚胎存储情况审计期间，应与工作人员和患者广泛分享这些政策。

在进行任何遗传学检测（包括PGT-A）之前，应该告知患者所使用技术的风险、益处和局限性以及结果的含义。关于PGT-A的患者教育及知情同意应包括以下内容：
·PGT-A的目的、范围和局限性；
·每种结果的预测发生率，包括嵌合结果（由检测实验室引用）；
·在胚胎移植和储存决策的背景下，接受可能不清楚或难以解释的信息的可能性；
·生殖中心关于移植和储存不同类型结果的胚胎的政策；
·拒绝PGT-A的选择。

任何情况都可能导致患者考虑移植嵌合胚胎。在胚胎移植周期开始之前，患者应该由专业委员会认证的遗传咨询师提供遗传咨询。讨论应包括以下几点：
·PTG-A嵌合结果的可能性解释，例如滋养外胚层嵌合，可能包含或不包含内细胞团嵌合；
·目前没有循证医学证据可以预测嵌合胚胎不良结果的风险，也没有基于表2中列出的相关因素对嵌合胚胎进行移植排序；
·研究表明，与整倍体胚胎相比，某些类型的嵌合胚胎可能降低植入潜力，并增加自然流产的风险；
·持续妊娠和分娩数据基本上是可靠的。在已有产前检查结果的病例中，在胎儿或新生儿中的确诊率<1%；
·建议进行产前遗传咨询，讨论产前筛查和诊断的益处、风险和局限性；
·如果产前诊断胎儿为非整倍体，可能存在显著的不良结局风险，而风险的大小尚不清楚；
·咨询心理健康专家可能有利于患者的MET决策。

·生殖医学界正在逐渐且越来越多地接受嵌合胚胎移植，并将其作为患者可行的选择。
·迄今为止，文献报道结果表明，嵌合结果可能影响早期妊娠潜力和胚胎活力。在许多研究中发现，与整倍体胚胎相比，具有一定嵌合水平的胚胎移植后的植入率较低，流产率较高；这些结果可能部分是由于研究的患者群体存在偏差。
·根据目前可用数据，与PGT-A嵌合胚胎移植相关的胎儿非整倍体可能性非常低（<1%）。

 

·生殖中心应制定有关PGT-A嵌合结果报告和管理的政策。在进行PGT-A检测之前，工作人员应该了解这项政策，并与患者分享。
·临床医生应了解其参考实验室发布的PGT-A嵌合结果的发生率和报告结构（包括“不报告”的含义）；
·考虑移植嵌合胚胎的患者应咨询经专业委员会认证的、专门从事PGT和嵌合结果研究的遗传咨询师；
·与所有妊娠一样，应根据ACOG/ACMG指南，为嵌合胚胎移植后妊娠的患者提供遗传咨询和产前检查；
·与所有新生儿一样，如果出现身体或发育表型异常，建议转诊到儿科遗传学专家处；
·鼓励临床医生和PGT实验室跟踪和公布嵌合胚胎移植后的产前、围产期和儿科结果，以进一步改善患者遗传咨询。

 

文献来源：

Penzias, A., Amato, P., Anderson, J., Bendikson, K., Gracia, C., Falcone, T., Flyckt, R., Hansen, K., Hill, M., Jindal, S., et al., (2023). Clinical management of mosaic results from preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) of blastocysts: a committee opinion. Fertility and sterility, S0015-0282(23)01822-8. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2023.08.969

 

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·2020版ASRM关于囊胚PGT-A嵌合结果的临床管理意见